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全面解析:肾积水的原因、症状及诊断治疗

2012-08-27 海军总医院泌尿外科官网

  北京海军总医院泌尿外科专家表示:肾积水又称肾盂积水。多病发于青壮年。肾积水患者常有发热、脓尿、胀痛的感觉。肾积水对男性身体健康带来巨大危害。形成肾积水的原因很多,主要的有先天性、后天性和外来性三方面原因。


  浅析:肾积水的形成因素有哪些?


  泌尿专家表示:尿路梗阻性疾病最终都会引起肾积水,但不一定出现明显的临床症状或体征,这与肾积水的发生病因与形成的速度相关,经常不是患者就诊的主要原因。还有一些病人有时可以完全没有临床表现,只是在体检作B超时发现;有时是以原发病的临床症状或体征为主要就诊原因。少数患者在双侧肾积水很长时间,甚至出现肾功能不全、无尿时才被发现。具体原因如下:


  肾积水原因一、先天性的梗阻病因:


  (1)输尿管开口:可能是先天性的,也可能因肾盂周围纤维化或膀胱输尿管回流等引起无症状肾盂扩张,导致肾盂输尿管交界部位相对向上迁移。


  (2)输尿管狭窄:这种狭窄症状大多发生在肾盂输尿管交界处,狭窄段通常为1~2mm,产生不完全的梗阻和继发性扭曲。通过电子显微镜观察,可见在梗阻段的肌细胞周围及细胞中间有过度的胶原纤维,时间长了肌肉细胞就会被损害,形成以胶原纤维为主的无弹性的狭窄段,从而阻碍了尿液的传送,形成肾积水。


  (3)节段性的没有功能:如果肾盂输尿管交界处或上段输尿管有节段性的肌肉缺,如发育不全或解剖结构紊乱等,就会影响此段输尿管的正常蠕动,造成动力性的梗阻。这种病变如果发生在输尿管膀胱入口处,就会形成先天性巨输尿管,后果表现为输尿管扩张与积水。


  (4)输尿管可能出现粘连、束带、扭曲、或瓣膜橛结构情况,这可能是先天性的,也可能是后天得的,这些情况常发生在肾盂输尿管交界处、输尿管腰段,儿童与婴儿几乎占2/3。通过阻碍输尿管运作而形成肾积水。


  肾积水原因二、后天获得性梗阻病因:


  (1)病发炎症后或缺血性的疤痕导致局部固定。由于膀胱输尿管回流,造成了输尿管扭曲,加上输尿管周围纤维化后最终形成肾盂输尿管交界处或输尿管的梗阻。


  (2)肾盂和输尿管内的肿瘤、息肉等新生物。位肾脏(也叫游走肾)


  肾积水原因三、外来病因:


  肾积水的外来病因造成的梗阻主要包括动脉、静脉的病灶,女性生殖系统病变;盆腔的肿瘤、炎症;胃肠道病变;腹膜后病变等。

 



  肾积水的症状有哪些?


  北京解放军海军总医院专家表示,一般情况下,肾积水的症状是疼痛。多数表现为腰部或下腹部的疼痛,根据梗阻发生的快慢可以表现为剧烈的绞痛、胀痛或隐痛。比如泌尿系结石引起的肾积水常会有比较剧烈的肾绞痛。而泌尿系肿瘤引起的肾积水往往是逐渐出现的隐痛,有时却没有任何症状。


  如果泌尿系梗阻的部位在膀胱以下,可以出现排尿困难,如前列腺肥大症常表现为排尿费力,尿线细、间断、排尿后滴尿、夜尿增多等症状,也可以出现尿频、尿急、尿潴留、尿失禁等。此外,由于泌尿系梗阻的存在,可以反复出现泌尿系感染。很多病人就是因为反复泌尿系感染就诊时,经进一步检查发现存在肾积水的。


  肾积水需要做哪些检查?


  1.尿常规检查 在肾盏扩大后常出现红细胞和蛋白。


  2.肾功能检查 包括尿素氮、肌酐测定以及廓清试验等。双侧肾积水肾功能严重受损时,血肌酐、尿素氮升高。


  3.影像学检查


  (1)X线尿路平片:可显示增大的肾影和结石。


  (2)B超:此方法简单方便,无损伤,对积水量、肾皮质厚度的探测均较准确。并能初步与肾囊肿、肾肿瘤相鉴别。B超对肾积水程度的判断标准是:积水早期:超声图像无明显变化;轻度积水:肾窦内有带状卵圆形或菱形回声区,实质变化不明显;中度积水:肾窦呈典型的手套状、烟斗状或车轮状无回声区,实质变薄但大于正常厚度的1/2;重度积水:肾窦内有较大多房囊状无回声区,实质明显变薄但大于正常的1/4;极重度积水:肾窦内无回声区呈巨大囊肿形或有不完全分隔,实质菲薄,不易分辨。


  (3)彩色多普勒超声:通过测量肾内动静脉血流频谱值来反映患侧肾的血流动力学变化。测量参数有收缩期峰值(systolic value,SV)及阻力指数(resistant index,RI)。SV主要反映肾血管充盈度和血流供应强度,RI反映肾血管的阻力状态,与血管弹性和肾间质改变有关,也与肾血流量有关。以RI>0.7为标准诊断梗阻性肾积水的敏感性为92%,特异性为88%。


  (4)IVU静脉泌尿系统造影:可了解一侧抑或双侧肾积水、梗阻的部位、梗阻的程度(部分或完全)等情况。当积水严重影响患侧肾功能时可能显影不佳。大剂量IVU并延迟摄片时间,可发现肾盂肾盏扩张、膨大。IVU可诊断的上尿路梗阻性疾病有:①泌尿系管腔内疾病:如肾和输尿管结石,是尿石症确诊的方法;②泌尿系管壁病变引起的梗阻:如肾和输尿管上皮性肿瘤、结核、输尿管瓣膜和息肉;③泌尿系管壁外疾病引起的梗阻:如IVU还可根据集合系统显影的浓淡和肾积水的程度来判断分肾功能状态。


  (5)逆行肾盂造影:将输尿管导管插至梗阻处,快速推注造影剂,可显示梗阻的部位、性质。如积水严重可在逆行造影后保留输尿管导管引流尿液,以缓解患侧肾功能,以待进一步处理。


  (6)肾穿刺造影:适用于IVU显影不满意、逆行肾盂造影失败的患者。可见肾盂呈椭圆形扩张、边缘光滑。轻度积水肾小盏杯口饱满呈杵状,重度积水呈圆形膨大犹如棉桃,肾实质变薄。


  (7)CT:可清楚地显示肾脏大小、轮廓、肾实质、肾积水及尿路以外的病变。CT强化造影,可了解肾脏功能、肾脏病变的鉴别。


  (8)MRI:对于肾功能障碍、造影剂过敏、梗阻病变避免介入性感染及患者不能耐受IVU时,可施行MRI尿路水造影,利用尿液在T2加权中为强信号,可对尿路系统行冠状、矢状及横断扫描,对梗阻部位及性质的诊断有很重要的价值。


  (9)肾盂灌注试验:用于诊断尿路梗阻难以确定的病例,是近年来认为有价值的检查方法。


  4.肾图 呈梗阻型肾图曲线。若采用利尿肾图对判断是否有明确的梗阻及是否需要手术治疗有帮助。方法是在常规肾图检查后,嘱患者饮水,静脉注射呋塞米(0.5mg/kg)后再作肾图,可能出现以下结果:两次结果均为正常曲线,说明没有梗阻;常规肾图有梗阻而利尿肾图正常,说明上尿路梗阻后仍有代偿性排空,或提示上尿路扩张可能是由于肾盂、输尿管平滑肌张力过低所致;常规肾图正常而利尿肾图为梗阻性曲线,说明有潜在的梗阻存在;两次均为梗阻肾图,则系真性梗阻。

 



  出现肾积水该怎么办?


  北京解放军海军总医院专家指出,肾积水有时呈间歇性的发作,称为间歇性肾积水。发作时患侧腹部有剧烈绞痛,恶心呕吐、尿量减少;经数小时或更长的时间后,疼痛消失,随后排出大量尿液。这种情况多见于输尿管梗阻。长时间梗阻所引起的肾积水,终将导致肾功能逐渐减退。双侧肾或孤立肾完全梗阻时可发生无尿,以致肾功能衰竭。


  1.肾造瘘术若情况危急或肾积水病因不能去除时,应在梗阻以上先行引流,待感染控制后,再施行去除病因的手术。梗阻原因不能解除时、肾造瘘则作为永久性的治疗措施。


  2.去除肾积水病因,保留患肾。如梗阻尚未引起严重的不可恢复的病变,在去除病因后,可获得良好的效果。手术方法取决于病因的性质,例如先天性肾盂输尿管连接部狭窄可作肾盂成型术,肾、输尿管结石可行碎石或取石术,这些手术近年可用内腔镜进行。术后肾积水及肾功能会有所改善。


  3.肾切除术肾积水严重,剩余的肾实质过少,或伴有严重感染即肾积脓时,如对侧肾功能良好,可切除病肾。


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